編者按：3·15期間，不少市民向極目新聞記者反映，在投保或退保中碰到一些問題。極目新聞聯(lián)合湖北省銀行業(yè)保險業(yè)糾紛調解中心選取部分典型案例為市民答疑解惑，幫助大家更好地維護自身合法權益。

3月21日，中國銀保監(jiān)會消費者權益保護局發(fā)布了《關于2022年第四季度保險消費投訴情況的通報》?！锻▓蟆分赋?投訴涉及的主要事由方面,理賠糾紛和銷售糾紛是投訴“高發(fā)區(qū)”。

(相關資料圖)

因病住院，卻遭到保險公司拒賠并終止保單，這是怎么回事？在購買保險的過程中，消費者該如何保護合法權益？記者日前采訪了湖北省銀行業(yè)保險業(yè)糾紛調解中心。

患病住院卻被保險公司拒賠

劉女士于2017年在某保險公司為自己投保了終身壽險附加重疾險、百萬醫(yī)療保險，2021年12月劉女士因病住院后，向該保險公司報案索賠住院醫(yī)療費用，卻意外接到保險公司拒絕本次賠付以及終止百萬醫(yī)療保險的通知。

原來，劉女士2017年投保的百萬醫(yī)療保險，在2021年時因政策變化，保險公司通知劉女士轉換為另外一款百萬醫(yī)療保險。2021年12月，劉女士向保險公司報案申請住院費用理賠，理賠人員經調查發(fā)現(xiàn)劉女士在2017年投保時，有相關疾病史及住院史未向保險公司告知，該保險公司遂與劉女士解除百萬醫(yī)療保險合同。

目前，經過保險公司理賠調查，發(fā)現(xiàn)劉女士在2008年、2015年、2017年均有相關疾病住院情況而未向保險公司告知，保險公司解除保險合同的做法并未違反相關法律法規(guī)及政策的規(guī)定。

劉女士對保險公司的做法不能接受，經多次溝通無果，便向湖北省銀行業(yè)保險業(yè)糾紛調解中心申請調解。

多次調解后雙方達成和解

調解員與劉女士電話溝通時，劉女士提到保險公司就怒氣不止，稱因為信任才購買的保險產品，幾年過去了，需要理賠時，卻被告知無法賠付并要終止百萬醫(yī)療保險合同，經過多次的溝通已經被保險公司傷透了心，要求與保險公司解除所有的保險合同，并要求保險公司退還其所交的全部保費。

在隨后的面談中，調解員先向劉女士介紹了調解中心的相關情況及調解規(guī)則，再向其介紹了作為投保人應當履行如實告知的相關法律規(guī)定，劉女士聽后就認為調解員偏袒保險公司，要求見調解中心領導直接溝通。

為安撫劉女士的情緒，調解員再次對調解中心的職責定位進行了耐心解釋，并站在消費者的角度對劉女士的遭遇表示理解，同時幫其分析了目前掌握的證據(jù)材料的利與弊。

劉女士對此不能接受，稱投保時，該保險公司業(yè)務員并未要求其告知疾病史及住院史，業(yè)務員的行為系職務行為代表公司行為，因此不能以未向公司告知疾病史及住院史而拒絕理賠并解除合同。

為進一步掌握事情原由，調解員通過保險公司對接人員聯(lián)系上劉女士保單銷售的業(yè)務員王某核實劉女士投保情況，王某稱與劉女士是好朋友，關系十分熟稔，當初投保時因剛進公司業(yè)務不熟練，確實未要求劉女士告知健康情況。而在保險公司提交的劉女士的回訪資料中，劉女士回復已經充分理解產品說明書和投保提示的內容。

了解清楚糾紛前后，為使調解有理有據(jù)，調解員查閱現(xiàn)有類似案件的相關資料，并以《保險法》相關為依據(jù)，明確了各自應承擔的責任，提出自己的調解建議。經過調解員多次耐心細致的溝通，保險公司也認識到應該多為客戶著想，承擔相應的責任和義務，為減少客戶損失，同意調解員的建議。劉女士對調解方案表示接受，雙方達成調解協(xié)議。

【小貼士】

“如實告知”是投保人重要義務，為維護廣大消費者的合法權益，在投保時應當如實填寫被保險人的健康狀況，如既往病史、住院就診等情況。如未如實告知，一旦發(fā)生保險事故，可能會導致保險公司拒賠。

另一方面，引導和幫助投保人誠信地履行“如實告知義務”是保險人的應有服務和應盡義務。對保險公司來說，踐行最大誠信原則需要在投保前履行好詢問義務，規(guī)范展業(yè)流程等環(huán)節(jié)著力，防止以未如實告知為由的拒付解約被濫用，真正做到風險防范與保護客戶合法權益的平衡。

保險合同是射幸合同（射幸即“僥幸”），將來是否發(fā)生保險事故具有不確定性。最大誠信原則對保險人和投被保險人都具有約束力。只有保險人和投被保險人都做到誠實守信、恪守承諾、不欺不詐，才能發(fā)揮保險保障的最大功能。