職工醫(yī)保門診共濟保障制度建立之后，一系列醫(yī)療機構便民服務政策也相繼出臺。目前，武漢市682家定點醫(yī)療機構、5094家定點藥店已納入門診統(tǒng)籌保障范圍。什么是職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌？如何享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇？如何減輕普通門診就診費用負擔？2月23日，我省醫(yī)保相關專家接受湖北日報全媒記者采訪，就相關問題作出專業(yè)解答。

【資料圖】

問：什么是職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌？

答：普通門診統(tǒng)籌是指參加職工基本醫(yī)療保險的人員，在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按比例報銷，由統(tǒng)籌基金和個人來共同負擔。

問：如何享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇？

答：參保人員在待遇期內(nèi)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的門診醫(yī)療費用在通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結算時按規(guī)定比例報銷，參保人結算時只需要支付個人自付部分，無需個人墊支或來回跑路報銷。

問：共濟保障改革如何減輕普通門診就診費用負擔？請舉例說明。

答：此次醫(yī)保改革對于門診需求多、患病多的參保職工獲益明顯。之前不報銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費用負擔。

例如，武漢市退休職工李某，其每年門診看病醫(yī)療費用發(fā)生額為4500元。改革前，門診看病只能使用個人賬戶，每月個人賬戶劃入260元，即每年個人賬戶劃入3120元。扣除個人賬戶后，自己需要出1380元。

改革后，門診看病可以使用個人賬戶和門診統(tǒng)籌報銷，每月個人賬戶劃入83元，即每年個人賬戶劃入996元。當?shù)匾?guī)定，退休人員門診統(tǒng)籌年度累計起付標準為500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為4000元。三級、二級、一級醫(yī)療機構的報銷比例分別是84%、68%、60%。

當其在一級醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）就診時，醫(yī)保可報銷（4500-500）×84%=3360元，個人賬戶+統(tǒng)籌基金報銷為996+3360=4356元，自己僅需出144元，與改革前相比，待遇提高1236元。

當其在二級醫(yī)療機構就診時，醫(yī)保可報銷（4500-500）×68%=2720元，個人賬戶+統(tǒng)籌基金報銷=996+2720=3716元，自己僅需出784元，與改革前相比，待遇提高了596元。

當其在三級醫(yī)療機構就診時，醫(yī)保可報銷（4500-500）× 60%=2400元，個人賬戶+統(tǒng)籌基金報銷=996+2400=3396元，自己僅需出1104元，與改革前相比，待遇提高了276元。

對發(fā)生的同樣金額的醫(yī)療費，到基層醫(yī)療機構就醫(yī)能報銷比例更高。差異化的報銷政策鼓勵大家“小病到社區(qū)”，也對門診費用較高的參保職工提供了更加有力的保障。