近日，一篇《抗癌靶向藥，卻在進入醫保后消失了!》的報道引起廣泛關注。報道內容顯示，不少癌癥患者稱，很多腫瘤藥物納入醫保報銷范圍后，反而在醫院“消失”，開不到了。
《法制日報》記者對此咨詢了江西省某市醫保局工作人員李龍(化名)。
李龍告訴記者：“這種情況確實會存在。”據李龍介紹，抗癌靶向藥具有有效性和價格昂貴的特點，其中大部分藥品只能在指定的藥房購買，而不是通過醫療機構，且需要審批，病癥和所購買藥品要對應;其次，醫生也可以給患者開部分此類藥品，但必須是指定的醫生才有資格開，這些醫生在醫保局的系統里都有登記。
治療效果因人而異
限購防止藥品濫用
據李龍介紹，指定的藥房都是級別比較高的，并非所有的藥房都可以售賣抗癌靶向藥。患者去這些藥房購買此類藥品只須自付30%，剩下的70%由醫保局和藥房結算。
李龍說，患者無法直接購買抗癌靶向藥，需要提供病理的診斷證明和基因診斷的證明，因為這些特效藥的治療效果會有個體差異，要看患者的體質是否適合吃此類藥品。
例如，西妥昔單抗(愛必妥)是治療腸癌的，但主要對RAS基因野生型轉移性結腸癌患者有顯著的治療效果。因此，在審批此藥時必須要看基因報告，如果基因報告達不到要求，系統是不會把此藥批給患者的。
“如果完全放開，一些患者確診腫瘤之后，又無法進行手術，那么就會在不清楚是否有效的情況下，購買此類藥品來服用，而且此類藥品醫保報銷后的價格許多患者都可以接受，容易造成特效藥的濫用。”李龍說。
按照李龍的說法，在江西，可以買到此類藥品，只是購買途徑比較難。
天津某醫院的一位工作人員告訴記者，如果詢問腫瘤科室的醫務人員，一般可以開具的常用抗癌靶向藥只有兩種，如果患者要求購買其他藥品，醫務人員會建議去其他醫院購買。但如果認識醫院領導，那么各類特效藥品都有，需要哪種都可以購買。
為什么會出現這種情況?
北京某醫院的醫務人員告訴記者：“藥品納入醫保報銷就會占用醫院的醫保基金。每個醫院都會受到醫保局的年基金限額。全國醫保基金緊缺，每個醫院分配到的總額，都不及醫院給病友報銷的總量，而這些藥品更加會加重醫院負擔。”
李龍分析稱，第一個原因是如今藥品零差價，而特效藥一般又很貴，導致許多醫療機構沒有積極性做這件事;第二個原因就是可能會影響藥占比(患者在就醫過程中，買藥的費用占總費用的比例)，且采購不方便，干脆就不賣了。
李龍認為，如今江西省的做法還是可行的，將大部分特效藥委托指定有資質的大型醫藥連鎖企業銷售，這樣就和醫療機構沒有關系了，不會受到藥占比和零差價等因素的影響。
抗癌藥品部分斷貨
政策落地尚需時日
對于抗癌靶向藥納入醫保后“消失”的這種現象，專家們又是怎么看的呢?
“出現這種現象和醫保的付費能力有關，醫保就像水池里的水，水分配給誰、分配多少應該有它的規則，而且要符合科學性的要求。”北京大學衛生法學教研室主任、衛生法學教授王岳說。
王岳認為，這次腫瘤藥物進入醫保目錄有些倉促，不符合科學決策的要求，把腫瘤藥物納入醫保目錄，無疑給醫保帶來了很大的資金壓力。
王岳分析稱，國家醫保做了這個決定，各地醫保都要相應地執行，而各地的醫保財務狀況是不同的，有錢的地方可能會好一些，沒錢的地方就會差很多。“在全國醫保資金不是一盤棋的情況下，如何去制定醫保政策，還是要因地制宜。”王岳對記者說。
中國衛生法學會常務理事、中國醫院協會醫療法制專業委員會常務副主任委員鄭雪倩認為，將17種抗癌藥品納入醫保目錄并確認醫保支付標準，目的在于減輕患者的用藥負擔。就目前的情況來看，相關的政策逐步落地，談判藥品按醫保支付標準在省級藥品集中采購平臺上公開掛網，以確保醫療機構和藥店可以根據需求進行采購。
截至2018年12月31日，全國醫療機構和藥店按談判價格采購17種國家談判抗癌藥總量約為184萬粒(片/支)，采購總金額5.62億元，與談判前價格相比節省采購費用9.18億元，累計報銷人次4.46萬人次，報銷金額2.56億元，醫保報銷后費用負擔降低超過75%。
“談判藥品納入醫保后確實為患者減輕了很大的經濟負擔，有些藥品在醫保報銷后，患者的費用負擔整體降低可達80%。”鄭雪倩對記者說。
鄭雪倩告訴記者，自去年10月以來，確實有過患者在醫院買不到藥的相關報道，造成這種情況發生的原因可能有多種。首先，國家醫保局的政策發布以后，需要通過各省逐步落實，以及社保部門、衛健委等行政部門的協同和藥品企業的協作，并調整信息系統，制定各類管理規范。過程龐大且繁復，政策的最終全面落實勢必需要一定的時間和過程。
其次，對于藥品企業而言，其藥品首次進入醫保目錄具有戰略意義。進入醫保目錄后，為了進一步擴大市場，藥品企業有可能進行一定的調整，執行過程中也有可能出現暫時性的藥品斷供，從而引發患者買不到藥的情況。例如，之前出現過某種談判藥品的斷供，就是企業進行生產環節的調動而導致的。
最后，目前確實存在醫療機構考慮控制藥占比、按病種收費、醫保費用限制撥付等因素，從而限制購進或者使用相關藥品的問題。
“17種談判藥品進入醫保目錄的政策落實是一個繁復而細致的過程，在政策出臺初期，任何一個細微的環節沒有匹配好，都有可能造成患者買不到藥。但我們應該看到，相關行政部門正在出臺各項政策和辦法，積極配合推進談判藥品的落實。”鄭雪倩說。
合理使用醫保資金
積極提供綜合服務
對于如何改變這種現狀，王岳說，基本醫療保險應該提供基本醫療服務，但應該更多地使用傳統藥物或者經典藥物，不是新特藥;要合理使用醫保資金，科學民主地作出決策，比如在決策過程中要有聽證會，邀請腫瘤病人以及地方醫保的管理人員參與。
“實際上，到目前沒有一種藥物可以殺死腫瘤細胞，我們現在說的藥物只能起到一種延命的作用，也并非對所有人都有效，靶向藥物很多，有效率只有20%至30%。同時，醫院并沒有相應的介紹。這導致人一旦得了腫瘤病，就似乎只能用藥，因此在中國甚至全世界各地買藥。”王岳說。
王岳認為，今后努力的空間主要在兩個方面，一方面是醫保資金合理使用和合理分配，另一方面是對腫瘤病人要提供生理、心理、社會三個維度的現代醫學綜合服務。
在鄭雪倩看來，國家政策為談判藥品的落實起到強有力的保障作用。
為確保患者的正常用藥和藥品的正常供應，國家醫保局辦公室、人力資源和社會保障部辦公廳、國家衛健委辦公廳在去年11月聯合下發《關于做好17種國家醫保談判抗癌藥執行落實工作的通知》(以下簡稱《通知》)。《通知》要求相關部門和機構做好掛網采購和支付以及配套管理政策的完善工作。要求保障藥品供應，完善腫瘤診療規范和抗腫瘤藥物臨床應用指南，促進抗腫瘤藥物在臨床規范中合理應用。
同時，《通知》明確，各地醫保、人力資源和社會保障、衛生健康等部門要根據職責對談判藥品執行情況提出具體要求，加強指導和調度，不得以費用總控、藥占比和醫療機構基本用藥目錄等為由，影響談判藥品的供應與合理用藥需求;做到對患者確實的幫助，要求各省、各地市加快政策的落實和管理，同時縮短與企業的協調和平臺技術調整的時間;談判藥品的生產企業應嚴格遵守簽約協議，不得主動斷供，確保藥品在全國范圍內的保障供應;醫療機構應進一步推動醫保資金的合理使用，根據腫瘤診療規范和用藥臨床指南及臨床用藥需求，配備必需藥品，優化用藥結構，充分發揮臨床藥師的作用。
“綜上，談判藥品進入醫保目錄是抗癌藥降價的重要渠道之一。然而，降低患者用藥負擔，應多方位、多角度推動藥品價格的下降，而不能單單依靠醫保。目前，各地抗癌藥降稅降價政策逐步落地見效，各省通過開展抗癌藥省級專項采購，已有千余種抗癌藥降價，平均降幅10%。加快藥品一致性評價，推進仿制藥的研制和上市都是降低藥品價格的重要方式。”鄭雪倩說。
