沈陽騙取醫(yī)保基金案暴露了很多監(jiān)管漏洞，國家醫(yī)保局在全國開展專項打擊行動“回頭看”

靠什么堵住醫(yī)保基金“跑冒滴漏”？

本報記者 李丹青

“病人是演的、診斷是假的、病房是空的。” 近日，沈陽市兩家醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)、騙取醫(yī)保基金的案件被曝光后，引起社會廣泛關(guān)注。

11月21日，國家醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波在國家醫(yī)保局召開的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動通報會上表示，目前，醫(yī)保基金的監(jiān)管形勢較為嚴峻，各類欺詐騙保行為時有發(fā)生，嚴重影響了基金安全。

在今年9月展開的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局將在全國開展一次專項行動“回頭看”。至此，一場醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管風暴正在掀起。

醫(yī)保制度建立以來的第一次專項打擊行動

據(jù)了解，這些欺詐騙取醫(yī)保基金涉及范圍大、利益驅(qū)動強、欺詐手法多、社會危害大。騙保手段花樣百出，主要包括醫(yī)療保險定點醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費用、掛床住院、偽造或提供虛假就診資料等。

面對醫(yī)保基金如此“跑冒滴漏”，一場醫(yī)保基金保衛(wèi)戰(zhàn)已經(jīng)打響。

9月11日，醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等四部門，印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》，在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，明確集中5個月的時間(2018年9月至2019年1月)，通過部門聯(lián)動，嚴厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為。

據(jù)介紹，這次專項行動是醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。專項行動重點檢查醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員。

黃華波告訴記者，專項行動開展以來，通過系統(tǒng)智能篩查、專項審查等渠道，鎖定了一批線索目標，查處了一批違法違規(guī)行為。比如：山西省處理違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)309家、零售藥店653家，追回醫(yī)保基金151.35萬元;河北省唐山市暫停40家市本級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務……

醫(yī)保基金監(jiān)管仍有很多漏洞

就此次曝光的沈陽市騙保案件，黃華波表示，“這既表明了專項行動的必要性，也反映出醫(yī)保基金監(jiān)管仍是醫(yī)保工作的重要短板，仍有很多漏洞，說明各地專項行動還需要加大力度。”

綜合判斷當前醫(yī)保基金監(jiān)管工作形勢，國家醫(yī)保局決定在全國范圍內(nèi)開展專項行動“回頭看”。

黃華波說，“回頭看”就是要聚焦欺詐騙保的重點領(lǐng)域，通過加強群眾監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和查處問題，扭轉(zhuǎn)當前欺詐騙保頻發(fā)多發(fā)的局面。

“‘回頭看’將聚焦三個重點領(lǐng)域。”黃華波指出，對于醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務費用等行為;對于零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為;對于參保人員，重點查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。

11月20日起，國家醫(yī)保局和地方各級醫(yī)保部門設立了舉報投訴電話，這是專項行動“回頭看”的第一步。

“對查實的違法違規(guī)案件，要堅持‘零容忍’的態(tài)度。”黃華波告訴記者，要綜合運用協(xié)議管理與行政處罰手段，采取約談、拒付費用、暫停結(jié)算、黃牌警告、終止協(xié)議、行政處罰等方式。同時，加強與衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)、審計、紀委監(jiān)委等部門配合，對嚴重違法違規(guī)的，依法吊銷執(zhí)業(yè)資格和許可證，對涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

國家醫(yī)保局要求，今年年底前各省份將專項行動“回頭看”情況形成書面報告，報專項行動領(lǐng)導小組辦公室。明年1月，國家醫(yī)保局將聯(lián)合有關(guān)部門，對部分省份抽查復查。

“該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”

加強醫(yī)保基金監(jiān)管，既是陣地戰(zhàn)也是持久戰(zhàn)。

“下一步，醫(yī)保局將完善制度、壓實責任，全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。”黃華波表示。

接下來，國家醫(yī)保局將建立“該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”的問責機制，促使各級醫(yī)保部門強化責任意識，主動發(fā)現(xiàn)問題，嚴肅查處問題。聚焦醫(yī)保重點領(lǐng)域，主動作為，重拳出擊;對違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起;對醫(yī)保部門工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的，也絕不手軟。此外，還將加快建立基金監(jiān)管長效機制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實行部門聯(lián)動。

“基金監(jiān)管急在治標，重在治本。”黃華波進一步解釋，國家醫(yī)保局將從完善監(jiān)管體制機制，加強監(jiān)管能力建設，促進部門溝通協(xié)調(diào)，促進社會參與監(jiān)管等方面，加快建設基金監(jiān)管長效機制。

黃華波介紹說，國家醫(yī)保局將創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，充分利用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)，提升智能監(jiān)控水平。同時，探索第三方參與基金監(jiān)管。建立健全專業(yè)、專職的監(jiān)管人員隊伍，不斷提升監(jiān)管能力。

在專項行動的整頓處理總結(jié)階段，國家醫(yī)保局將在對查實的違法違規(guī)案例，依法依規(guī)處理的同時，梳理各種違規(guī)案例向社會通報。