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從沒有全科門診，到門診患者門可羅雀，再到一號難求??19年，這是任菁菁的職業(yè)變遷，也是全科醫(yī)生的一段變遷史。

【資料圖】

2000年，浙江省在國內(nèi)率先推行全科醫(yī)生培訓。2004年，作為全省首批經(jīng)過規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生，結(jié)束培訓后的任菁菁上崗就業(yè)。

在當時的43名同學中，她是為數(shù)不多成為全科醫(yī)生并堅持至今的。

全科醫(yī)生，從不被人知、無崗可上，到如今遍地開花、人才緊缺，這個巨大變化的背后，是國家健康政策的不斷優(yōu)化調(diào)整和全社會健康理念的悄然變遷。

西溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 本報記者 林云龍攝

一畢業(yè)就遇冷

任菁菁是浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科主任醫(yī)師，她還是浙江省首批全科研究方向的博士。

如今，浙大一院三個院區(qū)的全科普通門診每天爆滿，位于余杭的浙大一院總部一期全科門診更是要限號，任菁菁每周的專家門診尤其一號難求。

時間拉回到19年前。

浙江率先在全國開展了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，包括任菁菁在內(nèi)的43名具有大學本科學歷的醫(yī)生被推薦到浙大醫(yī)學院，接受為期4年的全科專項培訓。期間，13人中途退出，其余30名學生，被分配到省內(nèi)20家醫(yī)院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，而這30名畢業(yè)生很多人被分配到內(nèi)科、外科和急診科。八成首批全科醫(yī)生不到一年即無奈轉(zhuǎn)崗，學無所用。

“因為那個時候都看不到全科醫(yī)生的職業(yè)前景。”任菁菁說，“那個時候，大家都還沒有全科醫(yī)學科這個概念，更不要說全科門診。”

當時，除了浙大邵逸夫醫(yī)院等個別醫(yī)院，省內(nèi)很多醫(yī)院都未開設(shè)全科門診。有畢業(yè)生到省級大醫(yī)院面試，院長的回復是：我們這里內(nèi)科、外科、婦科、兒科樣樣都有，全科醫(yī)生有什么用？

“那個年代，在很多人的眼里，全科醫(yī)生等同于‘赤腳醫(yī)師’、‘萬金油’。”任菁菁感嘆。

戴紅蕾是浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學科副主任，2004年，醫(yī)院獨立設(shè)置全科醫(yī)學科時，她從心內(nèi)科轉(zhuǎn)崗。“當時不要說患者了，醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)護人員都不知道還有全醫(yī)學科，更談不上對這個學科的了解了。”

科室初成立時，第一任科主任方力爭率領(lǐng)同事到門診大樓的導醫(yī)臺，先給導醫(yī)科普什么是全醫(yī)學科。

全科學科遇冷，全科醫(yī)生自然也不被偏愛。戴紅蕾至今記得，科室最初招聘時，沒有什么人主動報名。

這是理想的樣子

不是萬金油，那全科醫(yī)生是做什么的？

這個問題，任菁菁一直在思考，“我糾結(jié)過很多次，考研、升職稱等各種機會都可以有足夠理由讓我放棄全科，但我覺得在這個領(lǐng)域，可以做出一些名堂。”

潮新聞·錢報健康小站、杭州四季青社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生熊安勝，對全科醫(yī)生的初認知來自國外醫(yī)生的“帶教”。2005年，臨床醫(yī)學畢業(yè)一年后的熊安勝開始在浙大邵逸夫醫(yī)院接受全科醫(yī)生規(guī)范化培訓。他也是“浙江省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓5+3模式”首批學員。

“當時給我們帶教的是一位德國的全科醫(yī)生，第一次觀摩他的門診時，有點刷新對醫(yī)生的認知。”熊安勝至今記得當時的情形，“醫(yī)生問了很多看起來和疾病無關(guān)的事：生活習慣、飲食起居。他沒怎么做檢查，就這樣問下來，對患者的病情就要了大致的判斷。他的‘業(yè)務’也很廣：孕婦產(chǎn)檢、新生兒檢查??樣樣在行。”

一直浸潤在全科學科中的任菁菁對此有更深刻的認識：全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的不同體現(xiàn)在看病時，他們不止會關(guān)注患者的疾病，還會關(guān)注其社會生活環(huán)境，以及他們的疾病觀，選擇治療方案時會更加從整體考慮，結(jié)合患者家庭和個人意愿，強調(diào)醫(yī)患共同決策。

戴紅蕾也持相同的觀點，“全科醫(yī)生關(guān)注的是人，最大的特點之一就是，不會一來就進行各項檢查，而是先問詢患者的全面情況。”

這樣的理念不僅需要讓從業(yè)者認識到，也需要患者以及全社會的認同，這是潛移默化的過程。

你就是個配藥的

最初的幾年，理想很豐滿，現(xiàn)實略骨感。

2008年，熊安勝入職杭州市四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，之后經(jīng)歷過很長一段時間的迷茫。“居民不知道你是干嘛的，在他們看來，我就是個開藥、配藥的。就是個‘赤腳醫(yī)生’。”

3年規(guī)培，熊安勝接受到的是系統(tǒng)的全科學科培訓，輪轉(zhuǎn)了醫(yī)院的10多個科室：心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科、婦科、新生兒科、急診科??還有半年時間，是跟隨帶教老師到基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診。

“在國際上，對全科學科醫(yī)生的培訓是有規(guī)范的，也有明確的能力要求。”戴紅蕾解釋，“我們希望培養(yǎng)出的是有專業(yè)能力和特色的全科醫(yī)生，具備解決臨床問題的能力。”

熊安勝最初覺得學無所用，但他沒有想過換崗，“全科醫(yī)生最吸引我的是，和患者的關(guān)系。”最初的印象依然來自那位德國全科醫(yī)生。熊安勝記得最清楚的是，他診室的桌子上放著一些糖果和玩具，小孩子進來，就讓他們挑一個，便立刻放松。

“非常融洽、放松。這是我想要的氛圍。”當年，臨床醫(yī)學畢業(yè)后，熊安勝在是否從醫(yī)上糾結(jié)了很久，“當時看到了一些醫(yī)患矛盾，有點顧慮。我來自農(nóng)村，村民和赤腳醫(yī)生都很親近。我理想的醫(yī)患關(guān)系就是這樣的。”

在社區(qū)衛(wèi)生服務中心輪轉(zhuǎn)時，他也親眼目睹，帶教老師和居民的捻熟。“我想我也能這樣。”熊安勝覺得自己的專業(yè)技能和理念就是最好的“敲門磚”。

來自大醫(yī)院專家的點贊

來開藥的居民慢慢覺得這個新來的熊醫(yī)生看病特別“費時間”，開藥前總是要問東問西。

然而一段時間后，熊安勝獲得了口碑。最大的認可來自居民們這樣的反饋：熊醫(yī)生，你說的和大醫(yī)院的醫(yī)生一樣啊。

社區(qū)內(nèi)一位80多歲的奶奶，腦中風后一直到距家7公里的大醫(yī)院復查，后來因為身體原因，選擇定期到熊安勝這里復診：階段性評估，調(diào)整用藥，管理基礎(chǔ)疾病，并分類調(diào)脂。

大概一個季度后，一位陌生人添加了熊安勝的微信，對方表明身份，是大醫(yī)院里為這位奶奶看診的醫(yī)生。

“他給我發(fā)了一個大拇指，說：你很有水平，把我這位患者管理得很好。”熊安勝覺得這是最大的成就，“這其實也是理想的閉環(huán)：預防管理在社區(qū)，疑難雜癥去大醫(yī)院，后期康復管理再回來。”

居民的信任，讓全科得以更深入

2012年，碩士畢業(yè)的俞瑞珺從上海一家三乙醫(yī)院離職后加入潮新聞·錢報健康小站、杭州市西湖區(qū)文新街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，成為一名全科醫(yī)生。

文新街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科診療區(qū)

這樣的職業(yè)轉(zhuǎn)換，除了家庭原因，還有俞瑞珺對全科醫(yī)生的職業(yè)期待。“在大醫(yī)院，很難和患者建立緊密的連接，大多都是限于單次就診。”俞瑞珺覺得全科醫(yī)生有更多的機會去了解患者、制定方案。

俞瑞珺有位患者是位70多歲的大伯，肥胖、高血壓、失眠、高血糖。反復就診一年多，俞瑞珺想了很多種辦法給大伯調(diào)理、治療。“我經(jīng)常會琢磨他的病情，這個方法不行，就想著換一種。控制體重那段時間，我會讓他把每天的飲食發(fā)給我，再作調(diào)整。”

一年多之后，大伯的體重減輕，睡眠質(zhì)量提高。“他現(xiàn)在見到我就說：我是他的救命恩人。”俞瑞珺大伯覺得言重了，很不好意思，但這又讓她有了實實在在的成就感。“居民信任了，我們也就能去仔細研究每一位患者的情況。”

俞瑞珺在看診

越來越多的碩士生，加入全科隊列

就在家庭醫(yī)生簽約過程中，全科醫(yī)生和居民的鏈接變得越來越緊密。

2014年，杭州率先啟動全科醫(yī)生簽約服務。2015年，全省家庭醫(yī)生簽約服務工作開始。

全科醫(yī)生的需求量和知曉度都極大提高。目前，我省的全科醫(yī)生以基層為主，2022年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，執(zhí)業(yè)注冊為全科專業(yè)的人數(shù)為24362名，比2021年增加644名。

任菁菁和戴紅蕾曾經(jīng)面臨的“醫(yī)院無全科學科崗、不知全科醫(yī)生為何”局面，已悄然改變。

潮新聞·錢報健康小站、杭州九堡街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科主任夏燕峰，于碩士研究生畢業(yè)后來到這里工作。

“當時在杭州大醫(yī)院找工作，并不是一件容易的事，但去基層，碩士生還是有優(yōu)勢的。”夏燕峰坦言。他學的是中西醫(yī)結(jié)合方向的腎臟病專業(yè)，在社區(qū)也能學有所用。經(jīng)過培訓后，他轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生。

事實證明，夏燕峰的專業(yè)優(yōu)勢確實發(fā)揮出了作用。“現(xiàn)在社區(qū)老年患者最多的慢病就是高血壓、糖尿病，這兩個病都會引起腎病。”

前段時間，50多歲的汪先生因為腹部絞痛來看夏燕峰的門診。因為家族有膽囊炎病史，他覺得自己也患了同樣的疾病。夏燕峰仔細詢問后，判斷可能是心臟問題，心電圖檢查提示心梗，他迅速通過綠色通道將其轉(zhuǎn)診到了上級醫(yī)院。因為發(fā)現(xiàn)及時，汪先生逃過一劫。

夏燕峰當年入職時，全中心只有他一個碩士生，現(xiàn)在增加到7名。“大家越來越看好全科的未來，也因此越來越多的碩士生加入進來。”

要求越來越高，崗位也日益緊缺

很長一段時間，熊安勝和俞瑞珺的工作重心都是圍繞家庭醫(yī)生簽約。杭州曾出臺規(guī)定：每位全科醫(yī)生要與1000名居民簽約。

上門服務、電話隨訪、建立健康檔案、數(shù)據(jù)更新??熊安勝和俞瑞珺都一度忙到飛起來。

但在熊安勝看來，簽約是基礎(chǔ)。“簽而有約”，有效健康管理，才能讓全科醫(yī)生發(fā)揮用武之地。

“我們認為，全科醫(yī)生最重要的是具備扎實的臨床能力，能解決各種常見健康問題。”這是戴紅蕾所在的浙大邵逸夫醫(yī)院在進行全科醫(yī)生規(guī)培時，一直強調(diào)的。

但熊安勝也日漸感覺到看診能力提升的急迫。

“對簽約居民的健康管理越來越細，要求越來越高。”

“與此同時，對全科醫(yī)生的要求自然也水漲船高。”潮新聞·錢報健康小站、杭州市西湖區(qū)文新街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任呂晶直言。2018年，浙江省衛(wèi)健委細化了“家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容項目參考清單”，要求各地對一般人群和十類重點人群實行分類管理、精準服務；2022年12月，浙江省級5部門聯(lián)合發(fā)文，進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展。

為了業(yè)務更精研，俞瑞珺不斷充電，取得了浙江省西醫(yī)學習中醫(yī)培訓合格證書和健康管理師證書。

38歲的章科是潮新聞·錢報健康小站、杭州市富陽區(qū)常綠鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任醫(yī)師，16年來明顯感受到居民需求在變化。“原來基本是看感冒咳嗽、腹痛、腸胃炎等常見疾病，后來更多是高血壓、糖尿病等慢性病;原來是單純看病，現(xiàn)在需要幫助患者去解決有關(guān)疾病的任何問題，比如預約掛號、轉(zhuǎn)診、電話咨詢、上門服務等。”

在章科看來，基層全科醫(yī)生原來是什么都得懂一些，但也造成什么都不精。“簽約服務開展后，也是給全科醫(yī)生上了一課：要得到簽約居民的認可，就必須要提高自己業(yè)務知識，緊跟上級醫(yī)院診療技術(shù)。”

熊安勝所在的四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，簽約居民首診率已達80%，“如果能幫居民做好健康管理，解決基礎(chǔ)疾病問題，他們肯定也不愿動不動就往大醫(yī)院跑。”

與此同時，很多社區(qū)衛(wèi)生服務中心的檢驗檢查項目日漸完善。“這樣便可以輔助我們完成更多的疾病診治。”俞瑞珺表示。

最近幾年，全科醫(yī)生的需求量大增。在杭州上城區(qū)和西湖區(qū)衛(wèi)健系統(tǒng)發(fā)布的招聘信息中，全科醫(yī)生被列為緊缺專業(yè)崗位，不受最低開考比例限制。

呂晶最近正在忙人事招聘：“我們這里缺口還是比較大的，目前是每萬人3位全科醫(yī)生的配比，按照要求應該是4-5位。”

基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心對所需的全科醫(yī)生有很明確要求：需取得全科醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證或者有崗位經(jīng)驗，接受過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓。

“從這幾年的招聘來看，真正符合條件的不多，以規(guī)培為例，很多醫(yī)學生畢業(yè)后接受的還是其他專科的培訓。”呂晶還是堅持“寧缺毋濫”。

春天已至，但也有新煩惱

為了解決基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生緊缺的問題，浙江曾推出“大學生村醫(yī)”定向培養(yǎng)模式，一大批全科醫(yī)生就此走上崗位。

26歲的大學生村醫(yī)張俊，兩年前畢業(yè)后被分配到湖州市德清縣阜溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心龍勝村服務站點，負責管理轄區(qū)內(nèi)1000多位居民的健康。

“在基層做全科醫(yī)生沒那么簡單，比如兩慢病管理，村民血壓高了，不是調(diào)整藥量、換藥就可以，要聯(lián)合用藥；再比如血糖控制，也不是用藥就行，還要考慮每個人基礎(chǔ)疾病。”初出茅廬的小張醫(yī)生覺得自己最需要的就是不斷提升業(yè)務能力。

張俊在看診

為解決這個問題，德清縣創(chuàng)新全科醫(yī)生教學共同體暨農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)模式，建立云實訓平臺、縣域?qū)嵱栔行暮?2個基層實訓點，對縣鄉(xiāng)在崗200多名全科醫(yī)生進行分層遞進培訓。

張俊的前輩、德清首批大學生村醫(yī)、德清縣下渚湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心沿河社區(qū)衛(wèi)生服務站的茹明玉，越來越覺得時間不夠用：家庭簽約、入戶上門、承擔公共衛(wèi)生服務??“花在患者就診上的時間，沒我預期的多。作為醫(yī)生，還是想能盡量多地解決臨床問題。”

從業(yè)多年的俞瑞珺也遭遇同樣的瓶頸：時間不夠用。

想更詳細地問診，但患者太多，“一位患者最多看10鐘，我一天門診有六七十位患者，已經(jīng)是看得比較慢的。”

她搜集到一些臨床問題，想深入研究，但要服務簽約患者、承擔公共衛(wèi)生服務，“分身乏術(shù)。”

這是全科醫(yī)生們的“新煩惱”。

在任菁菁看來，全科學科的學科標識度仍不清晰。診治未分化疾病應成為全科醫(yī)師的主要臨床技能之一，全科醫(yī)師的亞專長亟待發(fā)展。但她覺得，全科醫(yī)生的社會認可度已經(jīng)大大提高，“當下，就是全科醫(yī)學的春天。”

做了10多年全科醫(yī)生的茹明玉，在基層見證了這個職業(yè)的變遷，去年，在她的支持下，兒子考進了一家醫(yī)學院校，“如果他愿意，我還是蠻支持他畢業(yè)后做全科醫(yī)生的。我挺看好這個職業(yè)的，被需要，有前景，也有無可替代的獲得感。”

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